Tổn thương xương dưới sụn ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối – Một nguyên nhân gây đau gối dễ bỏ sót
- Tổn thương xương dưới sụn ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối là gì
Tổn thương tủy xương dưới sụn (Bone Marrow Lesions) của các bệnh nhân bị thoái hóa khớp gối là một tổn thương lâm sàng quan trọng nhưng chưa được quan tâm một cách đúng mức. Nó ảnh hưởng trực tiếp đến các cơn đau tiến triển. Giảm chất lượng cuộc sống và chức năng của khớp gối trước và sau mổ.
Trên hình ảnh MRI của tổn thương tủy xương dưới sụn trên bệnh nhân thoái hóa khớp cho thấy một vùng xương dưới sụn tăng tín hiệu trên xung T2. Tổn thương này cũng liên quan đến việc tăng tốc độ mất sụn và mức độ nghiêm trọng của đau đầu gối. Điều này khiến bệnh nhân phải đi khám bệnh các các cơ sở Y tế. Tuy nhiên tổn thương này chưa được các bác sĩ đánh giá đúng mức và chưa được quan tâm nhiều.
Vì thoái hóa khớp là bệnh của cả xương và sụn khớp, nhưng ta chỉ chỉ chú ý nhiều đến phần sụn, mà chưa chú ý đến phần xương xung quanh đó. Vì vậy, tăng sự hiểu biết về tổn thương xương dưới sụn sẽ cung cấp cơ hội can thiệp sớm và điều trị cho bệnh nhân thoái hóa khớp.
Tổn thương tuy xương dưới sụn chỉ có thể phát hiện trên chụp phim MRI ở các bệnh nhân bị thoái hóa khớp gối hoặc chấn thương khớp gối.
chúng được định nghĩa là một khu vực tăng tín hiệu trên T2 và giảm tín hiệu trên T1 trên phim chụp MRI. Nguyên nhân của tổn thương này chưa được hiểu đầy đủ như thoái hóa khớp. Có thể là do đa yếu tố góp lại, gồm thoái hóa xương tự phát, hoại tử vô mạch, chấn thương, bệnh về tủy xương và máu. Và cuối cùng là do nội soi khớp trước đó.
Nguyên nhân phổ biến nhất vẫn được các tác giả công nhận là do các vi chấn thương vùng xương dưới sụn cứ lặp đi lặp lại và mạch máu vùng đó cũng bị thay đổi theo. Sự tích lũy các “vi chấn thương” trong một thời gian dài, tái đi tái lại, vượt quá khả năng chữa lành bệnh của mô. Khiến mô xương không hồi phục, dẫn đến tổn thương.
Tình trạng mãn kinh, uống rượu bia, thuốc lá, thiếu vitamin D và béo phì cũng là nguyên nhân ảnh hưởng đến sự tự sửa chữa của cơ thể, dễ dàng gây ra tổn thương. Tất nhiên, sự mất sụn trong tình trạng bệnh lý thoái hóa cũng là nguyên nhân không thể không nhắc tới ở tổn thương này.
Theo tác giả Felson và công sự khi nghiên cứu và quan sát trên 401 bệnh nhân bị thoái hóa khớp gối, tác giả đã nhận thấy trong 351 bệnh nhân bị đau khớp gói thì có 272 bệnh nhân (78%) bị tổn thương xương dưới sụn, trong khi đó trong 50 bệnh nhân không đau gối thì chỉ có 15 bệnh nhân (30%) có tổn thương này (P<0.001).
2. Chẩn đoán tổn thương xương dưới sụn như thế nào
Chẩn đoán tổn thương tủy xương dưới sụn là rất quan trọng, vì những bệnh nhân này thương gặp phải tỉnh trạng đau quá mức ở đầu gối. Sự hiểu biết về tổn thương này sẽ giúp cho các bác sĩ Chấn thương chỉnh hình có thể giải thích được cho bệnh nhân an tâm, lên kế hoạch điều trị và tiên lượng cho bệnh nhân.
Trên lâm sàng, bệnh nhân thoái hóa khớp mà kèm theo bị tổn thương tủy xương dưới sụn thường xuất hiện với cơn đau cục bộ, cấp tính gần khớp gối. Cơn đau này có thể ở một vị trí hoặc tiến triển ra nhiều vị trí khác nhau. Bệnh nhân thường rất khó chịu với tổn thương này.
Tổn thương tủy xương dưới sụn không thể hiện qua phim chụp Xquang. Tuy nhiên Xquang lại là một xét nghiệm cận lâm sàng để chuẩn đoán phân biệt với các bệnh khác, ví dụ như gãy xương hoặc u xương.
MRI là xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán xác định tổn thương, đồng thời giúp các bác sĩ mô tả chính xác kích thước, vị trí, phân loại tổn thương dựa trên thang điểm the Whole-Organ Magnetic Resonance Imaging Score and the Boston Leeds Osteoarthritis Knee Score và chẩn đoán và giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác.
3. Điều trị tổn thương xương dưới sụn của khớp gối
Điều trị không phẫu thuật:
Nhiều tác giả cho rằng tổn thương tủy xương dưới sụn- thoái hóa khớp là do ảnh hưởng của sự hấp thu canxi của vùng tủy xương dưới sụn.
Nên đã sử dụng diphotphocates để điều trị. Laslett đã điều trị cho 59 bệnh nhân ngẫu nhiên, kết quả là cơn đau có giảm về tần suất lẫn mức độ sau 6 tháng điều trị. Nhưng sau một năm thì không có sự khác biệt với các phương pháp chỉ điều trị thoái hóa đơn thuần.
Neridronate và Prostaglandin I2 cũng được một số tác giả sử dụng để điều trị, kết quả cũng khả quan về điều trị triệu chứng cho bệnh nhân, cải thiện chức năng gối nhưng không cải thiện tổn thương trên phim MRI. Strontium ranelate (SrRan) là một chất ức chế sự thay đổi của xương.
Pelletier đã nghiên cứu trên các bệnh nhân bị thoái hóa gối độ III và có kèm theo tổn thương tủy xương dưới xương, tác giả nhận thấy SrRan không những làm giảm kích thước của khối tổn thương tủy trên MRI, và còn cải thiện triều chứng rấ tốt. Tuy nhiên SrRan cũng làm ảnh hưởng đến khối lượng sụn đầu khớp khi theo dõi 36 tháng, nên đây cũng là một hướng điều trị tốt nhưng cần nghiên cứu thêm. Hướng dẫn thực hành lâm sàng ở Viện Hàn Lâm Phẫu thuật Chỉnh hình Hòa Kỳ khuyên cáo nên đeo nẹp hỗ trung khớp gối bị tổn thương, để giảm trọng lực dồn vào chân bị bệnh, giảm quá trình diễn biến của tổn thương.
Điều trị phẫu thuật:
Một can thiệp thu thuật cụ thể để điều trị tổn thương tủy xương dưới sụn-thoái hóa khớp gối được báo cáo, gọi là “bơm xi măng dưới sụn” – subchondroplasty.
Đây là một phương pháp điều trị bằng cách tiêm canxi photphat vào vùng xương tổn thương dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang tăng sáng. Sau 2 năm thực hiện trên 66 bệnh nhân và theo dõi sát, Cohen đã kết luận có 80% bệnh nhân có cải thiện đáng kể về cả lâm sàng lẫn trên phim Xquang, và có 70% bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật nữa. Tuy nhiên, phương pháp này sẽ gây khó khăn cũng như cản trở việc thay khớp gối về sau.
Một phương pháp phẫu thuật khác mà không phải thay khớp là cắt xương chỉnh trục phần cao của xương chày (high tibial osteotomy – HTO). Kroner đã báo cáo trên 20 khớp gối với phẫu thuật HTO và chỉnh vẹo cho khớp gối, kết quả là 100% bệnh nhân đỡ đau và hài lòng với kết quả của phẫu thuật. Tác giả còn khuyến cáo thêm là phẫu thuật HTO nên được làm cho các bệnh nhân bị vẹo trục và có tổn thương tủy xương dưới sụn- thoái hóa gối, ngay cả khi thoái hóa gối ở giai đoạn sớm.
Nếu các phương pháp trêm bị thất bại hoặc thoái hóa khớp ở giai đoạn cuối, thì phẫu thuật thay khớp gối toàn phần (TKA) hoặc bán phần (UKA) nên được xem xét và chỉ định. Kết quả bước đầu đã được đánh giá là khá triển vọng có các bệnh nhân này. Tuy nhiên ở những bệnh nhân này, chức năng khớp gối, triệu chứng đau và kết quả sau phẫu thuật sẽ kém hơn so với các bệnh nhân bị thoái hóa gối đơn thuần.
Tuy nhiên vẫn cần có nhiều nghiên cứu hơn nữa để đánh giá kết quả của phẫu thuật. Các bác sĩ cần tiên lượng được điều này để lên phác đồ điều trị tập luyện sau phẫu thuật và tư vấn cho bệnh nhân an tâm.
4. Kết luận về tổn thương xương dưới sụn
Tổn thương tủy xương dưới sụn-Thoái hóa gối là bệnh lý phổ biến, ngày gặp càng nhiều nhưng chưa được chú ý một cách thích đáng.
Nguyên nhân chủ yếu vẫn là do các vi chấn thương trong một khoảng thời gian dài, khiến tổn thương vùng tủy xương. MRI là phương pháp tốt nhất để chuẩn đoán bệnh này.
Các phương pháp điều trị hiện tại đã có nhiều tiến bộ, điều trị nội khoa không phẫu thuật như diphosphonate, prostaglandin hay nẹp gối.
Các phương pháp phẫu thuật như tiêm canxi photphat, HTO và phẫu thuật thay khớp gối đã được triển khai với kết quả đầy hứa hẹn. Với sự tiên bộ khoa học kỹ thuật ngày càng tăng, việc tiếp tục nghiên cứu sẽ có kết quả tốt và cải thiện chức năng khớp gối tốt. Mở ra triển vọng cho các bệnh nhân bị thoái hóa gối kèm theo tổn thương tủy xương dưới sụn.
Ths.Bs Trần Quyết – Trung tâm Phẫu Thuật Khớp Và Y Học Thể Thao – bệnh viện đa khoa Tâm Anh.
