I. Tổng quan
Gãy đầu ngoài xương đòn gặp ở 2.6-4% tất cả gãy xương ở người lớn, chiếm 10-30% trong các trường hợp gãy xương đòn. Trong một nghiên cứu về tần suất gặp chấn thương này theo độ tuổi và giưới tính cho thấy, gãy đầu xương đòn phổ biến hơn ở nam giới 30-50 tuổi và người già trên 70 tuổi ở cả 2 giới.
Xương đòn là thành phần quan trọng tạo thành đai vai của chi trên. Giúp cố định đai vai vào bộ xương trục của cơ thể. Đầu ngoài xương đòn tiếp khớp với xương bả vai tại khớp cùng vai đòn. Khớp này được cố định chủ yếu bởi:
– Dây chằng cùng vai – đòn
– Dây chằng quạ – đòn: là phức hợp gồm dây chằng thang và dây chằng nón, cố định xương đòn trên mặt phẳng đứng. Dây chẳng quạ đòn là cấu trúc thường bị tổn thương kèm theo khi bệnh nhân bị gãy đầu ngoài xương đòn, rất có ý nghĩa trong phân loại tổn thương để quyết định hướng điều trị.
– Cơ delta, bao khớp và cơ thang.
Cơ chế chấn thương dẫn tới gãy đầu ngoài xương đòn thường do một lực mạnh tác động trực tiếp vào vùng này trong tai nạn giao thông, ngã cao.
II. Lâm sàng và các phương tiện chẩn đoán
Sau chấn thương, bệnh nhân sẽ có các biểu hiện như:
– Đau, hạn chế vận động vai, cánh tay bên tổn thương.
– Biến dạng tại khớp cùng vai đòn
– Sưng, có thể có bầm tím, tụ máu tại khớp cùng vai đòn
– Cánh tay rủ về phía trước và xuống dưới do trọng lượng của cánh tay và co kéo của cơ ngực bé.
Một số phương tiện chẩn đoán hình ảnh hỗ trợ chẩn đoán:
– Chụp Xquang: chụp phim đứng thẳng cả 2 bên vai hoặc chụp tư thế đầu nghiêng 15° (tư thế zanca) giúp xác định gãy di lệch
– Cắt lớp vi tính: giúp đánh giá chính xác hơn tổn thương di lệch, chồng ngắn, tổn thương vào khớp
– Cộng hưởng từ: Giúp đánh giá ổ gãy và các tổn thương mô mềm như gân, dây chằng, bao khớp
III. Phân độ tổn thương
Trong y văn và thực hành lâm sàng có một số phân độ cho gãy 1/3 ngoài xương đòn. Có thể nhắc tới một số phân độ của các tác giả như
– Allman (1967) với phân độ dựa vào vị trí giải phẫu của ổ gãy, tuy nhiên hạn chế trong định hướng điều trị và tiên lượng
– Nordqvist (1994) phân độ dựa trên mức độ di lệch và số mảnh rời của ổ gãy
– Phân độ Neer dựa trên tính chất của ổ gãy và vị trí giải phẫu liên quan của ổ gãy với dây chằng quạ đòn. Phân độ này rất có ý nghĩa và được áp dụng phổ biến từ những năm 1960.
| PHÂN ĐỘ | TỔN THƯƠNG | HƯỚNG XỬ TRÍ | HÌNH ẢNH | |
| ĐỘ I | – Gãy ngoài khớp, phía ngoài dây chằng quạ-đòn; dây chằng nón và dây chằng thang còn nguyên vẹn – Không hoặc ít di lệch (<5mm) – Ổ gãy vững | Điều trị bảo tồn | ||
| ĐỘ II | IIA | – Gãy xương phía trong của dây chằng quạ đòn; dây chằng nón và dây chằng thang còn nguyên vẹn – Di lệch nhiều (>5mm) – Ổ gãy không vững | Phẫu thuật (tỷ lệ xương không liền lên đến 56% nếu điều trị bảo tồn) | |
| IIB | – Có 2 hình thái (1) Ổ gãy nằm giữa dây chằng quạ đòn, đứt dây chằng nón, dây chằng thang còn nguyên vẹn (2) Ổ gãy ở phía ngoài dây chằng quạ đòn, đứt cả dây chằng nón và dây chằng thang – Di lệch nhiều – ổ gãy không vững | Phẫu thuật (Tỷ lệ xương không liền là 30-45% nếu điều trị bảo tồn) | ||
| Độ III | – Ổ gãy phía ngoài dây chằng quạ đòn, lan vào mặt khớp cùng vai đòn; dây chằng nón và dây chằng thang còn nguyên vẹn – Không hoặc ít di lệch – Ổ gãy vững | Điều trị bảo tồn (Tuy nhiên bệnh nhân có nguy cơ thoái hóa khớp cùng vai đòn sau chấn thương) | ||
| Độ IV | – Gãy cành tươi tại đoạn xương sinh trưởng ở người xương chưa trưởng thành, dây chằng nón và dây chằng thang còn nguyên vẹn – Rách màng xương – Ổ gãy vững | Điều trị bảo tồn | ||
| ĐỘ V | – Gãy phức tạp; nhưng dây chằng nón và dây chằng thang còn nguyên vẹn – Di lệch nhiều – Ổ gãy không vững | Phẫu thuật | ||
IV. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
Gãy đầu xa xương đòn có thể được điều trị bảo tồn hoặc phẫu thuật. Kết quả điều trị phụ thuộc vào các yếu tố chính như mức độ di lệch, tổn thương d/c kèm theo, gãy vững hay không vững. Hướng điều trị được lựa chọn dựa trên phân loại Neer đã đề cập ở bảng trên. Đó là với Gãy đầu xa xương đòn độ I, III, IV là những tổn thương vững, ít di lệch, không tổn thương dây chằng quạ đòn sẽ thích hợp lựa chọn điều trị bảo tồn. Còn với ổ gãy không vững, di lệch nhiều, tổn thương d/c quạ đòn sẽ ưu tiên các phương pháp phẫu thuật.
1. Điều trị bảo tồn:
Bao gồm cố định bằng băng đeo cố định cánh tay hoặc băng cố định hình số tám. Sử dụng băng đeo cố định cánh tay cho người bệnh thoải mái hơn, trong khi đó băng số tám có một số vấn đề như rối loạn chức năng mạch máu thần kinh tạm thời, giả cứng khớp. Đeo băng trong khoảng 2 tuần, tập cử động nhẹ nhàng khớp vai khi triệu chứng đau được cải thiện.
2. Phẫu thuật cố định bằng nẹp khóa đầu ngoài xương đòn.
Các tấm khóa được thiết kế phù hợp với đầu xa xương đòn và cho phép cố định đa mặt phẳng, sử dụng để cố định các mảnh rời tốt. Bệnh nhân phẫu thuật bằng tấm khóa cho phép cố định ổ gãy chắc chắn, được cử động cánh tay sớm.
Mặc dù hiệu quả cố định ổ gãy tốt, với gãy phân độ II có tổn thương dây chằng quạ đòn, để hỗ trợ d/c hồi phục, bệnh nhân sẽ được điều trị kết hợp giữa tấm khóa và cố định thêm dây chằng quạ đòn bằng neo hoặc nút khâu để tăng cường và sửa chữa d/c quạ đòn. Đây được xem là một trong những lựa chon tốt nhất cho trường hợp gãy đầu xa không vững.
3. Phẫu thuật cố định bằng nẹp móc (Hook plate)
Phương pháp này được sử dụng rộng rãi cho gãy đầu xa xương đòn Neer độ II, nhất là trong trường hợp mảnh gãy quá nhỏ không đặt được vít cố định. Tấm móc được đặt dưới mỏm cùng vai, giúp cố định không cho ổ gãy di lệch lên trên. Phương pháp này đã được chứng minh cho kết quả điều trị tốt, liên xương và khôi phục chức năng khớp vai.
Tuy nhiên cũng có một số biến chứng của phương pháp này cần chú ý đó là: viêm khoang dưới mỏm cùng vai, gãy đứt móc, tiêu mỏm cùng vai, gãy mỏm cùng hoặc hẹp khoang dưới mỏm cùng vai thứ phát. Một số trường hợp sau phẫu thuật 3-6 tháng, khi gặp các biến chứng này thì có thể cần tiến hành cắt bỏ mỏm cùng để tránh các biến chứng.
4. Phẫu thuật cố định dây chằng quạ đòn
Dùng đinh vít cố định dây chằng quạ đòn lần đầu tiên được giới thiệu bởi Bosworth (1941) và trở thành phương pháp phổ biến tỏng điều trị gãy đầu xa xương đòn và cho kết quả liền xương và hồi phục chức năng tốt. Tuy nhiên khi sử dụng vít sẽ phải đối mặt với nguy cơ lỏng vít, cứng khớp vai, bắt vít sai vị trí. Do đó, đinh vít được thay thế bằng các phương tiện linh hoạt hơn như chỉ siêu bền, nút khuy cài, neo cố định.
5. Phẫu thuật nội soi kết hợp xương đòn
Phẫu thuật nội soi hiện nay rất phát triển, cho phép cố định ổ gãy và cố định dây chằng quạ đòn. Kĩ thuật này mang đến những ưu điểm lớn so với mổ mở thông thường như xâm lấn tối thiểu, phục hồi chức năng sớm, giảm đau sau mổ và các vấn đề về vết mổ. Tuy nhiên đây là một phương pháp đòi hỏi chi phí và kĩ thuật cao, chỉ thực hiện được ở các cơ sở chuyên khoa chấn thương chỉnh hình chuyên sâu với trình độ kỹ thuật cao của phẫu thuật viên và trang thiết bị máy móc chuyên dụng. Để cố định dây chằng quạ đòn, người ta cũng sử dụng các dụng cụ linh hoạt như chỉ siêu bền hoặc neo chỉ chuyên dụng trong nội soi khớp vai. Hiện tại với các gãy đầu ngoài xương đòn và trật khớp cùng đòn cấp tính, nội soi là phương pháp mổ thường quy mà chúng tôi đang thực hiện cho người bệnh.
Tóm lại có rất nhiều kỹ thuật có thể thực hiện để điều trị cho gãy đầu ngoài xương đòn. Thực hiện kỹ thuật nào tùy thuộc vào điều kiện cơ sở vật chất của cơ sở y tế và trình độ của phẫu thuật viên. Hiện tại với sự phát triển của phẫu thuật nội soi thì đây vẫn là phương pháp mang lại nhiều ưu điểm.
ThS.BS Trần Quyết – khoa phẫu thuật chi trên, Trung tâm Chấn thương chỉnh hình và Y học thể thao Vinmec. Sđt 0964502886
