Rách rộng chóp xoay vẫn là thách thức lớn trong điều trị không chỉ ở Việt Nam mà cả trên thế giới. Đặc biệt ở Việt Nam chúng ta, khi nhu cầu điều trị của bệnh nhân chưa cao, bệnh nhân thường đến muộn. Sự hỗ trợ của bảo hiểm y tế trong điều trị phẫu thuật chưa nhiều thì việc điều trị cho bệnh nhân còn gặp những thách thức nhiều hơn so với các nước phát triển. Cùng với những cập nhật từ hội nghị châu Âu về phẫu thuật khớp vai khớp khuỷu (SECEC-ESSSE 2017) và hội nghị Nội soi khớp Bắc Mỹ (AANA 2018) cho thấy cơ bản có 1 số hướng trong điều trị phẫu thuật rách lớn chóp xoay hiện nay trên thế giới.
Thương tổn rách rộng chóp xoay, đặc biệt là các trường hợp không có khả năng khâu phục hồi về giải phẫu bình thường như trước khi tổn thương dẫn tới giảm hoặc mất chức năng của chóp xoay và chức năng của khớp vai. Các xu hướng điều trị có thể chia thành một số nhóm chính:
– Phục hồi 1 phần
– Tạo hình bao khớp phía trên với mảnh ghép đồng loại, dị loại hoặc tổng hợp
– Phẫu thuật chuyển gân lưng rộng thay thế cho chức năng của chóp xoay
– Phẫu thuật thay thế khớp vai đảo ngược nhằm thay thế chức năng của chóp
– Điều trị triệu chứng với sử dụng 1 số phương tiện nhằm tăng độ rộng của khoang dưới mỏm cùng vai như sử dụng bóng (balloon).
Phục hồi 1 phần gân chóp xoay được thực hiện khi phẫu thuật viên đánh giá có thể khâu lại được 1 phần gân rách, mặc dù có thể không phục hồi được toàn bộ chóp xoay, khả năng thất bại cao do chất lượng gân kém. Điều này ảnh hưởng đến khả năng liền gân xương. Tuy nhiên những đánh giá cho thấy có sự cải thiện sau mổ so với trước mổ tuỳ mức độ. Một số trường hợp có thể sử dụng miếng ghép tổng hợp để tăng cường thêm.
Những rách rộng chóp xoay không có khả năng phục hồi thì thực sự là thách thức trong điều trị. Một kỹ thuật được quan tâm đó là tạo hình lại bao khớp phía trên của khớp vai. Các vật liệu như mảnh ghép tổng hợp hoặc dị loại đã được sử dụng và cho thấy 1 số hiệu quả nhất định. Tuy nhiên với mảnh ghép dị loại thì vẫn còn các băn khoăn về phản ứng viêm cũng như khả năng không liền cao. Việc tạo hình sử dụng mảnh ghép đồng loại hoặc tự thân (cân căng mạc đùi) được gợi ý như là phương pháp có hiệu quả trong việc tạo hình bao khớp phía trên. Việc tạo hình lại bao khớp phía trên của khớp vai giúp cho việc kiểm soát sự dịch chuyển lên trên của chỏm xương cánh tay do tổn thương chóp xoay và trong một số báo cáo lâm sàng cho thấy có sự cải thiện triệu chứng, đặc biệt những trường hợp tổn thương nặng như các thể giả liệt (pseudoparalytic shoulder). Lựa chọn phương án này thường ở những bệnh nhân dưới 65 tuổi và chưa có biểu hiện thoái hoá khớp vai.
Chuyển cơ lưng rộng là một phương án được một số tác giả báo cáo kết quả cho thấy những hiệu quả trong điều trị tổn thương rách lớn chóp xoay không có khả năng khâu phục hồi. Kỹ thuật này được thực hiện có thể qua mổ mở hoàn toàn hoặc có thể phối hợp với nội soi khớp vai. Các kết quả theo dõi cho thấy hiệu quả điều trị ở những bệnh nhân trẻ, nhu cầu vận động cao và khả năng tập phục hồi chức năng tốt.
Khớp vai đảo ngược là thiết kế nhằm thay thế cơ chế vận động của phần chóp xoay đã bị tổn thương bằng việc sử dụng lực kéo của cơ delta và các nhóm cơ khác để phục hồi các động tác đưa tay lên cao trong các sinh hoạt hàng ngày. Hạn chế chính của phương pháp này là vấn đề kinh tế, nếu không có những hỗ trợ tốt từ bảo hiểm y tế thì khó có thể triển khai được rộng rãi.
Kỹ thuật đặt bóng (balloon) được triển khai từ 2010 ở châu Âu. Phương pháp này đưa 1 bóng không khí vào khoang dưới mỏm cùng vai, giúp tạo lại khoảng dưới mỏm cùng vai, tránh việc di chuyển lên trên và cọ xát của chỏm xương cánh tay vào mặt dưới của mỏm cùng vai khi vận động. Kỹ thuật này thường sử dụng phối hợp với nội soi cắt lọc tổ chức viêm và không giúp cải thiện biên độ vận động của khớp vai thêm nhiều do đó thường sử dụng như 1 phương pháp điều trị triệu chứng cho những bệnh nhân tuổi cao, nhu cầu vận động không nhiều, mục đích giảm đau là chính mặc dù đánh giá kết quả theo dõi cũng cho thấy có cải thiện biên độ vận động ở 1 số bệnh nhân, có thể do cải thiện triệu chứng đau nên vận động có thể khá hơn.
Như vậy chúng ta có thể thấy, nhằm cải thiện chức năng và chất lượng cuộc sống của các bệnh nhân có tổn thương chóp xoay nặng, các bác sỹ đã không ngừng nghiên cứu cải tiến các phương pháp giúp cho hiệu quả điều trị ngày càng cao. Đặc biệt ở Việt Nam chúng ta, cơ hội điều trị sớm cho các bệnh nhân thấp do sự cố gắng chịu đựng, sự e ngại phẫu thuật, sự hạn chế trong chẩn đoán sớm làm cho tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương chóp xoay lớn, đến muộn cao hơn.
GS.TS Trần Trung Dũng – ThS.BS Trần Quyết
